ДИАПРЕМЬЕРА

СОГЛАСНО СТРАТЕГИИ "ЛЕЧЕНИЕ ДО ЦЕЛИ"…

Хорошая новость была озвучена на симпозиуме "Аналоги инсулина в современной стратегии "Лечение до цели", проведенном компанией "Санофи Авентис" в рамках V Всероссийского конгресса эндокринологов. Как объявил его председатель, академик РАН и РАМН И.И.Дедов, в ближайшее время в России будет зарегистрирован новый ультракороткий инсулиновый аналог - инсулин глулизин (Апидра).

В нашей стране, как и во всем мире, накоплен богатый опыт применения продленного беспикового аналога инсулина 24-часового действия — инсулина гларгин — Лантус. Сейчас ему "в пару" добавляется, как принято говорить, "родной" ультракороткий инсулиновый аналог производства той же компании, образуя, по выражению Ивана Ивановича, "прекрасную комбинацию".
Зачем вообще нужно синтезировать аналоги инсулина? Ведь есть генно-инженерные инсулины человека.
Конечно, это так, но для имитации физиологической секреции необходимы инсулины с измененной фармакокинетикой, разъяснила в своем выступлении профессор М.В.Шестакова, директор Института диабета ЭНЦ РАМН.
Фармакологические свойства человеческих инсулинов делают их неспособными обеспечить необходимую гибкость терапии и вызывают нарастание частоты гипогликемии, что и привело к разработке безопасных инсулинов, с наиболее приближенной имитацией базального и прандиального компонентов эндогенной секреции. Благодаря современным технологиям в структуру молекул рекомбинантных белков вносят изменения и получают модифицированные инсулиновые аналоги с заданными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами.
Первый длительно действующий (базальный) аналог инсулина — Лантус отличается от человеческого инсулина тремя аминокислотными остатками. За счет смещения изоэлектрической точки молекулы в сторону более кислых значений препарат не растворяется в подкожной клетчатке, что приводит к образованию микропреципитатов в месте инъекции, замедленному и равномерному поступлению в кровоток в течение 24 часов.
Основополагающим исследованием инсулина гларгин у пациентов с СД типа 2 стало исследование "Лечение до цели". Однако, несмотря на то, что большинство пациентов достигли в ходе этого исследования целевого показателя HbA1c, часть пациентов, по мнению исследователей, к этому моменту нуждалась в назначении прандиального инсулина.

ЗНАКОМЬТЕСЬ: "КОРОТКАЯ" АПИДРА!

Новый препарат — инсулин глулизин — новый представитель класса ультракоротких аналогов. Он представляет собой полипептид, состоящий из цепей А и В, в состав которых входят 21 и 30 аминокислоты соответственно, причем в молекуле аналога в положении В3 аспарагин заменен на лизин, а в положении В29 лизин — на глутаминовую кислоту.
Всё здесь просто и гениально, а в результате мы имеем быстрое начало действия инсулина Апидра, возможность введения до, во время или после еды, что обеспечивает высокую степень свободы пациента и эффективный физиологичный контроль гликемии сахарного диабета типа 1 и 2.
На симпозиуме были доложены результаты проведенного в России клинического исследования эффективности и безопасности применения инсулина глулизин у пациентов с СД типа 1 в сочетании с инсулином Лантус. Исследование продолжалось 26 недель. В нем принимали участие 7 центров, было включено 142 пациента. Оценивалась эффективность инсулина глулизин в комбинации с инсулином Лантус по динамике гликированного гемоглобина на 12-й и 26-й неделях, уровню гликемии, гипогликемиям и дозам инсулина.
Как показали результаты, показатель HbA1c значительно уменьшился — с 8,52% до 7,46% к концу исследования.
Таким образом, заключила профессор Шестакова, инсулин глулизин обладает, по нашим данным, высокой клинической эффективностью при лечении больных СД типа 1 в комбинированном применении с инсулином Лантус в качестве базального инсулина. В ходе исследования у его участников значительно улучшились все показатели углеводного обмена: гликемия натощак, гликемия перед обедом, ужином и перед сном, а также гликемия в 3 часа ночи. При этом улучшение гликемических показателей сопровождалось снижением частоты эпизодов гипогликемии.
- Мы видим, — отметила она также, — что Лантус и Апидра — это аналоги инсулина одной фирмы-производителя, созданные, что важно, по стандартам одного технологичного производства, имеющие одинаковые шприц-ручки и иглы к ним. В настоящее время Лантус и Апидра — это та комбинация, которая наиболее точно копирует физиологический профиль секреции инсулина у здорового человека.

СД ТИПА 2: РОЛЬ БАЗАЛЬНОГО ИНСУЛИНА

Как показывает клиническая практика, какая бы схема пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) ни назначалась больному со вторым типом, через какое-то время наступает декомпенсация, что связано с естественным течением СД типа 2.
В связи с этим многим таким пациентам требуется комбинированная терапия ПССП в сочетании с пролонгированным инсулином. В настоящее время одним из самых широкоприменяемых базальных инсулинов является инсулин Лантус, однократное введение которого обеспечивает базальный контроль гликемии в течение 24 часов.
На симпозиуме были представлены данные оригинального исследования Basal Oral Advanced Therapy in Moscow (Moscow BOAT) — Современная базально-оральная терапия (аббревиатуру, данную в скобках, можно перевести, как "Московская лодка"). В нем оценивалась эффективность своевременного добавления инсулина гларгин (Лантус) к ПССП у пациентов с СД типа 2, некомпенсированных только на таблетированной терапии.
Исследование было проведено в 2005-06 гг. под руководством главного эндокринолога Москвы, главного врача столичного Эндокринологического диспансера, профессора М.Б.Анциферова.
Как сообщил на симпозиуме профессор Анциферов, ставилось сразу несколько целей:
- отработать алгоритм своевременного добавления инсулина Лантус к ПССП;
- оценить эффективность этой комбинации в достижении целевых показателей гликемии в течение 6 месяцев;
- проанализировать, на каком этапе лечения наиболее целесообразно добавление базального инсулина;
- изучить удовлетворенность лечением в различных группах.
В 9-месячном исследовании, которое выполнялось на базе 17 поликлиник и стационаров города, приняли участие 199 пациентов с СД типа 2; их возраст составил от 40 до 82 лет, средняя продолжительность заболевания — 6,6+4,1 года.
В период скрининга (3 месяца) всем пациентам проводились подбор и коррекция дозы ПССП с целью достижения уровня гикированного гемоглобина, равного или менее 6,5%, то есть компенсации углеводного обмена. Через 3 месяца те пациенты, которые достигли этой цели (их было 27%), продолжили подобранную таблетированную терапию. Оставшимся больным к схеме лечения был добавлен Лантус. Через 3 месяца 15 человек из первой группы также были переведены на базально-оральную терапию в связи с ухудшением показателей компенсации. Начальная доза Лантуса для всех составила 10 МЕ.
Предварительный анализ полученных данных показал, что у подавляющего большинства пациентов (160 человек, или 80%) не удалось добиться компенсации СД только на фоне диеты и сахароснижающих препаратов. Добавление же к терапии инсулина Лантус в качестве базального позволило к окончанию исследования снизить средний уровень HbA1c… на 2% (!) относительно исходного; целевые показатели глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии были получены практически у половины обследованных.
Интересно выглядит детальное сравнение состояния компенсации СД в группе пациентов на ПССП + Лантус и в группе монотерапии ПССП. Так, в первой группе исходно вообще не было пациентов с HbA1c, равным или менее 6,5%; сегмент тех, у кого этот показатель был больше нормы, но меньше 7,5%, составлял 9%; сегмент людей с показателем более 7,5%, но менее 8,5% был равен 39%. И, наконец, людей с показателем выше 8,5% оказалось более половины (52%).
А теперь посмотрим, как изменилась картина в этих четырех сегментах после 6 месяцев лечения. Заветная норма (HbA1c<6,5%) была зафиксирована у одной трети участников; второй и третий сегменты охватили соответственно 50 и 15% участников. И лишь у 3% пациентов, принимавших ПССП + Лантус, гликированный гемоглобин превысил 8,5%. Что касается группы на монотерапии ПССП, то там после 6 месяцев лечения, по сравнению с исходным уровнем, отмечено снижение доли пациентов с HbA1c<6,5%, несмотря на оптимизацию терапии пероральными сахароснижающими препаратами. Почему все же не все участники первой группы дошли до поставленных целей? Организаторы исследования отвечают так: очевидно, нужно было активнее сотрудничать с пациентами и активнее титровать дозы Лантуса.
Таким образом, добавление инсулина Лантус к терапии ПССП помогает значительно улучшить все показатели компенсации углеводного обмена, включая уровень постпрандиальной гликемии, что существенным образом снижает риск прогрессирования и развития поздних осложнений СД у данной группы больных. По предварительным подсчетам, на фоне терапии инсулином Лантус не наблюдалось повышения частоты гипогликемий.
Еще раз подчеркнем, что данное исследование осуществлялось в самых обычных поликлиниках и стационарах Москвы и в нем принимали участие типичные пациенты с диабетом типа 2, которые на момент включения находились в состоянии суб- и декомпенсации углеводного обмена. Что же касается врачей, то они имели возможность приобрести личный опыт применения инсулина Лантус у больных диабетом типа 2 , отработать алгоритм своевременного назначения базального инсулина и его титрации — согласно стратегии "Лечение до цели".
И еще такой обобщенный вывод сделал профессор Анциферов при презентации результатов "Московской лодки": при СД типа 2, когда уже не действует монотерапия, рекомендуется выбирать тактику инсулинотерапии, ориентируясь на правила "4-х БОЛЕЕ…". Это значит:
— в БОЛЕЕ ранние сроки (ближе к моменту установления диагноза);
— БОЛЕЕ физиологично (предпочтение аналоговым инсулинам);
— БОЛЕЕ активно, или агрессивно (лечение до целевых значений);
— вести БОЛЬШЕЕ количество пациентов на инсулинотерапии.

- Новый век и новое поколение, возможно, увидят сахарный диабет без осложнений, — так закончил свое выступление главный эндокринолог Москвы, — а может, и мир без диабета!